TAAHHÜTNAME
UNICO SİGORTA A.Ş.’ye  ………. numaralı  Kasko Sigorta Poliçesi  ile sigortalı bulunan  ……….  plakalı
Aracımızda   …………    tarihinde meydana gelen hasar ile ilgili olarak onarım gören aracımızı teslim alırken UNICO SİGORTA A.Ş.
tarafından düzenlenen değer artışı tenzili, poliçe muafiyet tutarı ile bu hasar dolayısı ile Kasko Poliçesi Genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş bakiye prim borcu ile varsa eksik sigorta sonucu tazminat miktarında meydana gelecek eksilmeyi ve tüzel kişiler için onarım faturasındaki KDV tutarını,  UNICO  SİGORTA A.Ş.’yi temsilen…………………….’ne ödeyeceğimi/ödeyeceğimizi beyan,
kabul ve taahhüt ederim(iz).

Onarıma konu hasarın poliçe teminatı dışı olduğunun tespit edilmesi halinde ve/veya onarım sırasında 3. şahıslar tarafından aracımıza ve/veya UNICO SİGORTA A.Ş.’den alacağımıza rehin, haciz konulması veya lehine sigorta yapılanın ya da rehinli alacaklıların (Daini Mürtehin) tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi durumunda hasar bedelinden………………………………….’ne
karşı şahsen sorumlu olduğumu/olduğumuzu, hasar ve rücu ile ilgili tüm belge ve tutanakları Kasko Sigortası Genel ve Özel Şartları gereğince gecikmeksizin ……………………………………‘ne teslim etmeyi kabul ve taahhüt ediyorum/ediyoruz.

.... /.... / …..

SİGORTALI

KİMLİK BİLGİLERİ	KAŞE/AD/SOYAD/İMZA

TESLİM – İBRA- TEMLİK BELGESİ

BELGE TANZİM TARİHİ	  :	
DOSYA NO	:	
POLİÇE NO	…………….	
SİGORTALI	…………	
PLAKA NO	………..	
MARKA VE MODEL	:	
HASAR TARİHİ	:	
MUAFİYET	:	
KIYMET KAZANMA	:	
ÖDEME ŞEKLİ	: Anlaşmalı kurum banka hesabına havale.	

Yukarıda ayrıntılı bilgileri verilen sigortalı aracımız ……………………….tarafından onarılmıştır. Onarımı tamamlanan aracımızı iş bu belgenin tanzim tarihinde eksiksiz olarak teslim aldığımı/aldığımızı beyan, kabul ve taahhüt ederim(iz). İş bu onarım ile ilgili olarak tarafımızdan hiçbir masraf yapılmamış olup; onarım masrafları Kasko Genel Şartları uyarınca poliçe limitleri dahilinde ilgili Genel Şartların 3.2. maddesi gereğince Unico Sigorta A.Ş ile mutabık kalınarak belirlenmiş olup; belirlenen hasar onarım (tazminat) bedelinde   mutabık   olduğumuzu   kabul   ve   beyan   ederim(iz).   Hasar   onarım   bedelini   iş   bu    tutanak    ile    onarımı    yapan işletme……………………, tanzim edilen fatura uyarınca temlik ettiğimi/ettiğimizi, yine bu hasarla ilgili olarak 3. şahıslara karşı talep
ve dava hakkımızı UNICO SİGORTA A.Ş.’ne gayri kabili rücu olarak devir ve temlik ettiğimi/ettiğimizi, iş bu hasarla ilgili olarak UNICO SİGORTA A.Ş. ve ………………………..gayrı kabili rücu ibra ettiğimi/ettiğimizi beyan, kabul ve taahhüt ederim(iz).

“UNİCO SİGORTA A.Ş.’nin Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında veri işleme faaliyetleri hakkındaki aydınlatma metnine www.unicosigorta.com.tr web adresinden, …………………….‘nin aydınlatma metnine ise www.olimpia.com.tr web adresinden ulaşabileceğim konusunda bilgilendirildim.”

											…./…./…..

TESLİM ALAN - TEMLİK VE İBRA EDEN	VEKALETNAME

ADI SOYADI :	NOTER ADI :

KAŞE/İMZA :	TARİH/YEVMİYE